介護保険関係 届出・申請書ダウンロード

公開日 2015年12月07日

最終更新日 2019年06月25日

 

介護保険関係 届出・申請書一覧
資料名 ダウンロード資料

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険 被保険者証等再交付申請書[DOC:39KB]

介護保険 被保険者証等再交付申請書[PDF:28KB]

介護保険 2号被保険者証交付申請書[DOC:37KB]

介護保険 2号被保険者証交付申請書 [PDF:29KB]

委任状[DOC:33KB]

委任状[PDF:25KB]

介護保険送付先変更申請書

介護保険送付先変更届出書[XLSX:15KB]

介護保険送付先変更届出書[PDF:29KB]

負担限度額認定証等 再交付申請書

(負担限度額認定証、負担割合証、社会福祉法人等利用者負担軽減証など)

再交付申請書(給付)[DOC:40KB]

浦添市介護保険負担限度額認定申請書

負担限度額案内[PDF:354KB]

負担限度額認定申請書[XLS:70KB]

負担限度額同意書[XLS:31KB]

社会福祉法人等による生計困難者に対する

介護保険サービスに係る利用者負担軽減制度申請書

●社福軽減申請案内●[PDF:174KB]

社福軽減申請書[DOCX:23KB]

収入等申告書[XLS:47KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

【介護】計画作成依頼(変更)届出書[XLS:42KB]

【予防・総合事業】計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書[XLS:49KB]

【小規模多機能】計画作成依頼(変更)届出書[XLS:45KB]

【自己作成】計画作成届出書[XLS:39KB]

介護保険居宅介護(支援)

住宅改修費支給申請書

住宅改修費支給申請書[XLS:76KB]

様式第7号住宅改修申請(受領委任)[XLS:49KB]

住宅改修が必要な理由書[XLS:95KB]

見積書・内訳書[XLS:65KB]

写真貼付用紙[XLS:68KB]

承諾書[XLS:29KB]

工事完了証明書[XLS:23KB]

施工許可取消申出書[DOC:34KB]

委任状(生活保護)[DOC:36KB]

様式第1号事業者登録申請書(受領委任)[XLS:65KB]

様式第3号事業者登録変更届(受領委任)[XLS:65KB]

様式第4号事業者登録廃止届(受領委任)[XLS:65KB]

老健施設等の退所証明書↓

浦添市様式施設退所証明書[DOCX:14KB]

 

介護保険居宅介護(支援)

福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費申請書[XLS:52KB]

様式第6号福祉用具購入申請(受領委任)[XLS:65KB]

破損による廃棄状況届[DOC:36KB]

委任状(生活保護)[DOC:36KB]

様式第1号事業者登録申請書(受領委任)[XLS:65KB]

様式第3号事業者登録変更届(受領委任)[XLS:65KB]

様式第4号事業者登録廃止届(受領委任)[XLS:65KB]

 

要介護・要支援認定申請書

介護保険認定申請書[PDF:876KB]

介護保険認定申請書(記入例)[PDF:1MB]

委任状(認定申請)[PDF:57KB]

要介護認定・要支援認定申請取り下げ申出書[PDF:52KB]

償還払支給申請書 償還払い申請書[XLS:70KB]
その他

相続届[DOC:44KB]

相続届[PDF:50KB]

住所地特例施設入所退所連絡票[DOC:35KB]

住所地特例施設入所退所連絡票[PDF:28KB]

浦添市介護認定における閲覧等請求書

閲覧等請求書[PDF:88KB]

閲覧等請求書[XLS:39KB]

閲覧請求にかかる同意書(介護認定情報)[PDF:127KB]

浦添市障害者控除対象者認定申請書 障害者控除対象者認定申請書[PDF:55KB]

おむつ代の医療費控除

事項証明請求書

(1年目) おむつ使用証明書[PDF:340KB]
(2年目)

おむつ代の医療費控除事項証明申請書 [PDF:487KB]

事故報告書 介護保険事業者事故報告

介護給付費過誤申立書

※25日までに提出してください

(介護・介護予防)過誤申立書[XLS:45KB]

(総合事業)過誤申立書(総合事業)[XLS:44KB]

自主点検報告書

自主点検報告書[DOC:44KB]

返還額内訳書[XLSX:13KB]

返還誓約書

※分割で返還する場合

返還誓約書[DOCX:18KB]

返還計画書[XLSX:31KB]

訪問介護理由書 訪問介護理由書について(事業者の方へ)
福祉用具貸与(軽度者) 福祉用具貸与(軽度者)について(事業者の方へ)

おむつ使用証明書[PDF:340KB]

お問い合わせ

福祉健康部 いきいき高齢支援課
住所:〒901-2501 沖縄県浦添市安波茶一丁目1番1号(本庁1階)
TEL:098-876-1234(代表):管理係(3581~3583)、給付係(3594・3593)、給付適正化(3592・3595)、認定係(3587・3588)、認定調査員(3584~3586・3589)、予防支援係(3531~3534)、在宅支援係(3541~3543)、高齢福祉係(3546・3567)
FAX:098-876-5011

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