介護給付費算定に係る体制等に関する届出について<地域密着型サービス事業者等>

公開日 2016年03月31日

最終更新日 2019年08月19日

 介護給付費算定に係る体制等に変更があるときは、市に届け出る必要があります。なお、加算等の要件を満たさなくなった場合は、速やかに届け出てください。

届出に係る加算等の算定の開始時期について[PDF:85KB]

※平成30年度介護報酬改定における既存のサービス事業所の届出留意事項[PDF:147KB]

 

<必須提出書類>

(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用><居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用>[XLSX:27KB]

(2)介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 (地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)(別紙1-3)[XLSX:32KB]

(3)介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)(別紙1)[XLSX:59KB]

             ※居宅介護支援事業所の加算についての添付書類等はこちら 居宅介護支援事業所[XLS:202KB]

(4) その他添付書類(下記参照)

キャプション
セル セル
サービスの種類 届出の種類

添付書類

共通 割引

地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引率の設定について(別紙5-2)[XLS:62KB]

職員の欠員による減算の状況

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模・GH)[XLS:73KB]

・資格証の写し(資格要件のある職種の欠員が解消された場合)

サービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12)[XLS:105KB]

サービス提供体制強化加算算定に係る職員割合算出シート[XLSX:29KB]

サービス提供体制強化加算の算定要件に係る職員一覧[XLS:29KB]

・介護福祉士の資格証の写し(要原本証明) ※加算【機種依存文字】のみ

・実務経験証明書 ※加算【機種依存文字】、【機種依存文字】のみ

・小規模多機能のみ 下記【機種依存文字】【機種依存文字】を添付

【機種依存文字】従業者に対し、従業者ごとに研修計画を作成し、研修(外部における 研修を含む)を実施又は実施を予定している事がわかる書類

【機種依存文字】利用者に関する情報や留意事項の伝達又は従業者の技術指導を目的とした会議を定期的に開催する事がわかる資料

小規模多機能Q&A[PDF:86KB]

介護職員処遇改善加算

【計画及び変更に係る書類】

連絡及び確認票[XLS:49KB]

介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)[DOC:83KB]

指定権者内事業所一覧(別紙様式2(添付様式1))[DOC:78KB]

   ※法人が一括して作成する場合(指定権者ごと)

届出対象都道府県内一覧表(別紙様式2(添付書類2))[DOC:66KB]

   ※県内の複数の指定権者をまたいで一括作成する場合

都道府県状況一覧表(別紙様式2(添付様式3))[DOC:80KB]

   ※都道府県をまたいで一括作成する場合

・就業規則、給与規程

・労働保険料を納付したことが確認できる書類

特別な事情に係る届出書(別紙様式4)[DOC:49KB] 

   ※該当する場合

介護職員処遇改善加算に係る変更届出書[DOC:32KB]

   ※変更がある場合

【実績報告に係る書類】

介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式3)[DOC:64KB]

指定権者内一覧表(別紙様式3(添付書類1))[DOC:79KB]

   ※法人が一括して作成する場合(指定権者ごと)

報告対象都道府県内一覧表(別紙様式3(添付書類2))[DOC:66KB]

   ※県内の複数の指定権者をまたいで一括作成する場合

都道府県状況一覧表(別紙様式3(添付書類3))[DOC:80KB]

   ※都道府県をまたいで一括作成する場合

地域密着型通所介護 時間延長サービス体制

・延長時間を明記した運営規程

共生型サービスの提供

(生活介護事業所)

・上記の(1)(2)必須提出書類のみ

共生型サービスの提供
(自立訓練事業所)

・上記の(1)(2)必須提出書類のみ

共生型サービスの提供
(児童発達支援事業所)

・上記の(1)(2)必須提出書類のみ
共生型サービスの提供
(放課後等デイサービス事業所)
・上記の(1)(2)必須提出書類のみ

生活相談員配置等加算

(共生型サービスのみ算定可)

・社会福祉士等の資格証の写し(要原本証明)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

地域に貢献する活動の内容がわかる書類の写し

入浴介助加算

・浴室の平面図

・写真

中重度者ケア体制加算

(共生型サービスは算定不可)

中重度者ケア体制加算に関する届出書[XLS:64KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7-2)[XLS:46KB]

中重度者ケア体制加算に係る利用者割合算出シート[XLS:33KB]

・看護職員の資格証の写し(要原本証明)

生活機能向上連携加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

・訪問リハビリテーション事業所等との契約書の写し(要原本証明)

個別機能訓練体制

加算【機種依存文字】・加算【機種依存文字】

個別機能訓練加算に関する届出書[XLS:34KB]

・理学療法士等の資格証の写し(要原本証明)

※はり師又はきゅう師については経験がわかる書類(要原本証明)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

ADL維持等加算〔申出〕の有無 ・上記(1)(2)必須提出書類のみ

ADL維持等加算

ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)別紙19[XLSX:23KB]

認知症加算

(共生型サービスは算定不可)

認知症加算に関する届出書[XLS:65KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7-2)[XLS:46KB]

認知症加算に係る利用者割合算出シート[XLS:33KB]

・研修修了証の写し(要原本証明)

若年性認知症利用者受入加算 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書[XLS:27KB]
栄養改善加算

栄養改善加算に関する届出書[XLS:29KB]

・管理栄養士の資格証の写し(要原本証明)

・外部との連携時は、他の事業所等との契約書の写し

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

口腔機能向上加算

口腔機能向上加算に関する届出書[XLS:30KB]

・言語聴覚士等の資格証の写し(要原本証明)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

個別送迎体制強化加算 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]
入浴介助体制強化加算 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]
認知症対応型通所介護 時間延長サービス体制

・延長時間を明記した運営規程

入浴介助加算

・浴室の平面図

・写真

生活機能向上連携加算

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

・訪問リハビリテーション事業所等との契約書の写し(要原本証明)

個別機能訓練加算

加算【機種依存文字】・加算【機種依存文字】

個別機能訓練加算に関する届出書[XLS:31KB]

・理学療法士等の資格証の写し(要原本証明)

※はり師又はきゅう師については経験がわかる書類(要原本証明)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

若年性認知症利用者受入加算 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書[XLS:27KB]
栄養改善加算

栄養改善加算に関する届出書[XLS:29KB]

・管理栄養士の資格証の写し(要原本証明)

・外部との連携時は、他の事業所等との契約書の写し

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

口腔機能向上加算

口腔機能向上加算に関する届出書[XLS:30KB]

・言語聴覚士等の資格証の写し(要原本証明)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

小規模多機能型居宅介護 短期利用型

短期利用居宅介護費に関する届出書[XLS:29KB]

若年性認知症利用者受入加算

若年性認知症利用者受入加算に関する届出書 [XLS:27KB]

看護職員配置加算(介護のみ)

看護職員配置加算に関する届出書[XLS:29KB]

・看護師又は准看護師の資格証の写し(要原本証明)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模・GH)[XLS:73KB]

看取り連携体制加算(介護のみ)

・看取り期における対応方針

訪問体制強化加算(介護のみ)

訪問体制強化加算に関する届出書[XLS:60KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模・GH)[XLS:73KB]

総合マネジメント体制強化加算 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書[XLS:28KB]
認知症対応型共同生活介護 短期利用型

短期利用認知症対応型共同生活介護費に関する届出書[XLS:31KB]

・事業運営について3年以上の経験があることが確認できる書類(指定書の写し等)

・研修修了証の写し(要原本証明)

夜間勤務条件基準

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模・GH)[XLS:73KB]

身体拘束廃止取組の有無

・身体的拘束等の適正化のための指針

・身体的拘束廃止取組未実施に対する改善計画書(任意様式)

夜間支援体制加算

夜間支援体制加算に関する届出書[XLS:29KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模・GH)[XLS:73KB]

若年性認知症利用者受入加算 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書[XLS:28KB]
利用者の入院期間中の体制 ・上記の(1)(2)必須提出書類のみ
看取り介護加算(介護のみ)

看取り介護加算に関する届出書[XLS:30KB]

・看取りに関する指針

医療連携体制加算(介護のみ)

医療連携体制加算に関する届出書[XLS:32KB]

・看護師の資格証の写し(要原本証明)

・訪問看護ステーション等との契約書の写し

・重度化した場合の対応に係る指針

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模・GH)[XLS:73KB]

認知症専門ケア加算

認知症専門ケア加算に関する届出書[XLS:62KB]

・認知症介護実践リーダー研修修了証の写し

・認知症介護指導者養成研修修了証の写し(要原本証明) ※加算【機種依存文字】のみ

・認知症ケアに関する研修計画書 ※加算【機種依存文字】のみ

地域密着型特定施設入居者生活介護 短期利用型

短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護費に関する届出書[XLS:29KB]

・事業運営について3年以上の経験があることが確認できる書類(指定書の写し等)

身体拘束廃止取組の有無

・身体的拘束等の適正化のための指針

・身体的拘束廃止取組未実施に対する改善計画書(任意様式)

入居継続支援加算

入居継続支援加算に関する届出(別紙20)[XLSX:20KB]

入居継続支援加算に係る算出シート[XLSX:19KB]

・たんの吸引等を必要とする者の割合が分かる資料(任意様式)(当該月分)

生活機能向上連携加算

・訪問リハビリテーション事業所等との契約書の写し(要原本証明)

個別機能訓練加算

個別機能訓練加算に関する届出書 [XLS:29KB]

・理学療法士等の資格証の写し(要原本証明)

※はり師又はきゅう師については経験がわかる書類(要原本証明)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

夜間看護体制加算

夜間看護体制加算に関する届出書(別紙9)[XLS:58KB]

・看護師の資格証の写し(要原本証明)

・重度化した場合の対応に係る指針

・夜間における連絡・対応体制に関するマニュアル等

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

若年性認知症入居者受入加算 若年性認知症利用者受入加算に関する届出書[XLS:27KB]
看取り介護加算

看取り介護加算に関する届出書[XLS:30KB]

・看取りに関する指針

認知症専門ケア加算

認知症専門ケア加算に関する届出書[XLS:62KB]

・認知症介護実践リーダー研修修了証の写し(要原本証明)

・認知症介護指導者養成研修修了証の写し(要原本証明) ※加算【機種依存文字】のみ

・認知症ケアに関する研修計画 ※加算【機種依存文字】のみ

居宅介護支援 特別地域加算 ・上記の(1)(3)必須提出書類のみ

特定事業所加算

<加算【機種依存文字】>

※加算【機種依存文字】から加算【機種依存文字】に変更する場合も含む。

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)[XLS:16KB]

別紙10-2付表 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録[XLS:56KB]

・主任介護支援専門員研修の終了証の写し

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

・利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議の会議録等

・24時間常時連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を示した書類

・介護支援専門員に対し、研修の実施計画及び実施状況を示した書類

・地域包括支援センターから紹介された支援困難者への具体的対応や受入体制を示した書類

・地域包括支援センター等が開催する事例検討会等へ参加したときの記録や今後の参加予定日程等を示した書類

・特定事業所集中減算届出書の写(代表者印必須)

・法定研修等における実習受入実績や受入体制を示した書類

特定事業所加算

<加算【機種依存文字】>

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)[XLS:16KB]

別紙10-2付表 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録[XLS:56KB]

・主任介護支援専門員研修の終了証の写し

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

・利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議の会議録等

・24時間常時連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を示した書類

・介護支援専門員に対し、研修の実施計画及び実施状況を示した書類

・地域包括支援センターから紹介された支援困難者への具体的対応や受入体制を示した書類

・地域包括支援センター等が開催する事例検討会等へ参加したときの記録や今後の参加予定日程等を示した書類

・特定事業所集中減算届出書の写(代表者印必須)

・法定研修等における実習受入実績や受入体制を示した書類

特定事業所加算

<加算【機種依存文字】>

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)[XLS:16KB]

別紙10-2付表 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録[XLS:56KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)[XLS:50KB]

・利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議の会議録等

・24時間常時連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を示した書類

・介護支援専門員に対し、研修の実施計画及び実施状況を示した書類

・地域包括支援センターから紹介された支援困難者への具体的対応や受入体制を示した書類

・地域包括支援センター等が開催する事例検討会等へ参加したときの記録や今後の参加予定日程等を示した書類

・特定事業所集中減算届出書の写(代表者印必須)

・法定研修等における実習受入実績や受入体制を示した書類

<加算【機種依存文字】から【機種依存文字】、【機種依存文字】から【機種依存文字】に変更する場合>

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)[XLS:16KB]

別紙10-2付表 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録[XLS:56KB]

<加算【機種依存文字】・【機種依存文字】・【機種依存文字】共通>

※特定事業所加算体制を届出た事業所は、毎月、「別紙10-2付表」の様式により、基準遵守状況を記録すること。

別紙10-2付表 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録[XLS:56KB]

ターミナルケアマネジメント加算

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)[XLS:16KB]

・24時間常時連絡できる体制を確保し、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を確保を示した書類

中山間地域等における小規模事業所加算(地域に関する状況) 算定様式A 中山間地域等における小規模事業所加算に係る届出書[XLSX:22KB]
中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)

特定事業所集中減算

(減算等)

様式1 居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る報告書 (1)[XLSX:26KB]

(別紙) 特定事業所集中減算の「正当な理由」[XLS:47KB]

お問い合わせ

福祉健康部 いきいき高齢支援課
住所:〒901-2501 沖縄県浦添市安波茶一丁目1番1号(本庁1階)
TEL:098-876-1234(代表):管理係(3581~3583)、給付係(3594・3593)、給付適正化(3592・3595)、認定係(3587・3588)、認定調査員(3584~3586・3589)、予防支援係(3531~3534)、在宅支援係(3541~3543)、高齢福祉係(3546・3567)
FAX:098-876-5011

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