（表面）

個別避難計画作成希望確認票兼情報提供同意書

様式第３号（第５条関係）

浦添市長　様
個別避難計画の作成及び協力機関への情報提供について、次のとおり届け出ます。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

該当する項目にチェック☑を入れてください。
☑を入れた後は、必ず裏面の署名欄のご記入をお願いします。

あなたは、施設入所中または長期入院中ですか？
□　希望する　　

☐ はい
□　希望する　　

☐ いいえ
□　希望する　　

あなたは「個別避難計画」の作成を希望しますか？
※個別避難計画は、市が保有する情報を利用して作成されます。作成を希望する方は、市が保有する情報（介護情報や障がい情報など計画作成に必要と認められる情報）を利用する事に同意したものとみなします。

施設入所中や長期入院中は、この計画に登録することができませんが、退院等でご自宅に戻られた際は、登録することができます。自宅に戻られた際は、登録を希望しますか？

☐ いいえ
□　希望する　　

☐ はい
□　希望する　　

ご自宅に戻られたら市役所担当窓口までご連絡ください。

個別避難計画は
作成されません。

☐ 希望する
□　希望する　　

☐ 希望しない
□　希望する　　

確認は以上です。裏面の署名欄にご記入のうえ、返信用封筒に入れて投函してください。

裏面の確認事項（☑）に
進んでください。

（裏面へ） ⇒

あなたが個別避難計画の作成を希望していることを協力機関にお知らせすることに同意しますか？　
※「同意する」を選んだ場合、あなたの情報（氏名、住所、性別、生年月日、介護等級や障害者手帳情報など）が協力機関に提供されます。
※提供を受けた協力機関は、個別避難計画の作成に係る声かけや作成支援などにこの情報を利用します。（協力機関や提供先、提供する情報の詳細は、別紙をご覧ください。）

（裏面）

☐ 同意しない
あなたの情報はお知らせされません。

☐ 同意する
あなたの情報を協力機関にお知らせします。

市役所から、後日、個別避難計画書の様式が送付されるので、ご自身やご家族などと一緒にご記入をお願いします。

ご自身(ご家族)で個別避難計画を記入できない
特別な理由がある場合
障害や高齢等によりご自身での記入が難しく、記入できるご家族がいらっしゃらない場合は、下のチェックボックスに☑をお願いします。市から協力機関へ記入について協力依頼をします。協力機関は、できる範囲であなたが個別避難計画を作成するお手伝いをします。
□　自分で記入できず、記入できる家族がいない
※協力機関は、個別避難計画の記入について、できる範囲で協力します。
※協力機関の支援には、業務等の都合により時間がかかることがあります。

市役所から、後日、個別避難計画書の様式が送付されるので、ご自身やご家族などと一緒にご記入をお願いします。

確認は以上になります。下の署名欄にご記入のうえ、返信用封筒に入れて投函してください。

ご自身（ご家族）で作成できない特別な理由がある場合

署名欄	記入日　　　年　月　日	
氏名	生年月日　　　　　　年　　　月　　　日	
連絡先（TEL）	その他連絡先	
住所	

（代理で申請する場合は、代理人について下記欄のご記入もお願いします。）
代理人署名		続柄		
住所		連絡先