様式第４号（第５条関係）
個別避難計画
　浦添市長　様

本
人の
情報	ふりがな		生年月日	性別	行政区	中学校区	
	氏名						
	住所		
	本人の連絡先	自宅		FAX		
		携帯		メール		
	要支援者情報	□	要介護　３	□	要介護　４	□	要介護　５	
		□	療育手帳A1	□	療育手帳A2	□	精神障害者保健福祉手帳１級	
		□	身体障害者手帳　1級	□	身体障害者手帳　２級	
		□	じん臓機能障害（　　　　級）	□	呼吸器機能障害（　　　　級）	
		□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	緊急
連絡先		氏名又は団体名	続柄	住所	電話番号	
		①					
		②					
世帯	家での
状況	□	独居	家族（状況）	
		□	同居人有り→　　　　人（本人含まず）		
	同居人構成（同一世帯以外の同居人のこと）
		
関わりのある支援機関
	地域に関する情報	

　この個別避難計画の写しを協力機関（作成支援者等）へ提供してもよろしいでしょうか。
　（いずれかにチェック☑をお願いします）

　　　□　　提供に同意します　　　　　　　□　　提供に同意しません	

	作成年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
作成支援者について	作成者事業所（者）名	作成支援者名	
	作成支援事業所（者）住所	連絡先	

医療関係	病名　（※１）		
	かかりつけの医療機関（※２）		TEL	
	お薬　　　（※２）		
	医療機器　（※２）		
　　　※１　病名については必ずしも記入する必要はありません。
　　　※２　枠内に入らない場合は、別紙添付でお願いします。

	ご利用の福祉サービス		
①	サービス事業所		TEL	
	サービスの利用時間・利用頻度		
②	サービス事業所		TEL	
	サービスの利用時間・利用頻度		

浦添市の防災マップで自宅のある場所を確認しましょう
【大雨・洪水・台風について】
該当する□にチェック✓をお願いします（複数チェック☑可能）	
①　あなたの自宅のある場所は？	
□　洪水による浸水の危険が高い　　　　　□　土砂災害の危険性が高い	
②　避難場所について	
　□　在宅避難（垂直避難）※　　　階建ての　　　階へ避難予定	
　□　指定避難所（該当する場所に〇印をお願いします。）	
１	浦添小学校	２	仲西小学校	３	神森小学校	４	浦城小学校	
５	牧港小学校	６	当山小学校	７	内間小学校	８	港川小学校	
９	宮城小学校	10	沢岻小学校	11	前田小学校	12	浦添中学校	
13	仲西中学校	14	神森中学校	15	港川中学校	16	浦西中学校	
17	浦添高等学校	18	浦添商業高等学校	19	JICA沖縄国際センター	
　□　家族・親戚・知人宅	
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

①大雨洪水や②台風の際、どの様な経路で避難しますか。
（別途、地図を貼付していただくことも可能です。）	

【地震・津波について】
該当する□にチェック✓をお願いします（複数チェック☑可能）	
①　あなたの自宅のある場所は？	
□　津波による浸水の危険が高い　　　　　□　土砂災害の危険性が高い	
②　避難場所について	
　□　在宅避難（垂直避難）※　　　階建ての　　　階へ避難予定	
　□　指定避難所（該当する場所に〇印をお願いします。）	
１	浦添小学校	２	仲西小学校	３	神森小学校	４	浦城小学校	
５	牧港小学校	６	当山小学校	７	内間小学校	８	港川小学校	
９	宮城小学校	10	沢岻小学校	11	前田小学校	12	浦添中学校	
13	仲西中学校	14	神森中学校	15	港川中学校	16	浦西中学校	
17	浦添高等学校	18	浦添商業高等学校	19	JICA沖縄国際センター	
　□　家族・親戚・知人宅	
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※　指定避難所等は開設した場合にのみ、避難が可能になります。

①地震や②津波の際、どの様な経路で避難しますか。
（別途、地図を貼付していただくことも可能です。）	

留意事項	緊急時の備え（緊急通報システム：　有　・　無　）　　（救急キット：　有　・　無　）	

災害発生時には、災害の状況により、必ずしも支援を受けられるとは限りません。
避難支援者も被災する可能性があるため、可能な範囲であなたを支援します。
また、避難支援者は、支援の実施について、責任や義務を負うものではありません。

【個別避難チェックリスト】
ご自身の状況で該当する項目の左欄にチェック☑をお願いします。

（　チェック☑に該当するもので【】がある場合は、該当するものに〇印を付け、
必要事項の記入をお願いします。）	
□	１	生命を維持するために常用している薬があり、携帯が必要です。
【薬名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
□	２	目が悪いため、音声で呼びかけをしてほしいです。	
□	３	耳が聞こえないため、筆談や手話などにより呼びかけをしてほしいです。	
□	４	耳の聞こえが良くないので、大きな声で呼びかけてください。	
□	５	避難所までの移動に、担架が必要です。	
□	６	避難の際、【　車いす　・　杖　】が必要で、
自宅に【　有ります　・　無いです　】	
□	７	歩きに問題はありませんが避難所まで付き添いが必要です。	
□	８	人工透析（血液透析、腹膜透析など）を行っています。	
□	９	避難所まで酸素ボンベを携帯していきます。
　装置を持ち出すのに【　支援が必要です　・　支援の必要はないです　】	
□	10	人工呼吸器が常に必要です。
　装置を持ち出すのに【　支援が必要です　・　支援の必要はないです　】	
□	11	避難所で酸素ボンベや酸素濃縮器が必要です。
　装置を持ち出すのに【　支援が必要です　・　支援の必要はないです　】	
□	12	避難所でたん吸引が必要です。
　装置を持ち出すのに【　支援が必要です　・　支援の必要はないです　】	
□	13	避難所で吸入器（ネブライザー）が必要です。
　装置を持ち出すのに【　支援が必要です　・　支援の必要はないです　】	
□	14	ペースメーカー等を使用しているため、携帯電話の利用に配慮が必要です。	
□	15	カテーテル留置をしているため、排尿に配慮が必要です。	
□	16	人工肛門のためストマ用装具が必要です。	
□	17	胃瘻(いろう)や経腸栄養のため、食事に対して配慮が必要です。	
□	18	食事に対して配慮【やわらか食・とろみ食】が必要です。
その他【　　　　　】	
□	19	食べ物にアレルギーがあるので配慮が必要です。
【食材：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
□	20	理解することが苦手なので、わかりやすい言葉で話してください。	
□	21	じっとしていることが苦手なので、配慮が必要です。	
□	22	こだわりが強いので、配慮が必要です。	
□	23	認知症のため、配慮が必要です。	
□	24	精神障害（精神の不安定、幻聴・幻覚など）に対するフォローが必要です。	
□	25	大声を出したり、他害・自傷のおそれがあるので、配慮が必要です。	
□	26	その他【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	

【避難支援者】　※実際に避難支援等をしていただく人が記入してください。
①	私は、避難支援者として登録し、登録した内容を協力機関や他の避難支援者に提供する事に同意します。また、活動上知り得た情報をこの目的以外の目的で利用しないこと及び情報を漏らさないことを誓います。	
	　※　班やグループで支援する場合は、その班やグループ名でご記入をお願いします。	
	署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
	住所	
	※　次の支援を行います。　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　情報伝達支援	□　避難支援	□　安否確認支援	□　避難先での支援	
②	私は、避難支援者として登録し、登録した内容を協力機関や他の避難支援者に提供する事に同意します。また、活動上知り得た情報をこの目的以外の目的で利用しないこと及び情報を漏らさないことを誓います。	
	　※　班やグループで支援する場合は、その班やグループ名でご記入をお願いします。	
	署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
	住所	
	※　次の支援を行います。　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　情報伝達支援	□　避難支援	□　安否確認支援	□　避難先での支援	
③	私は、避難支援者として登録し、登録した内容を協力機関や他の避難支援者に提供する事に同意します。また、活動上知り得た情報をこの目的以外の目的で利用しないこと及び情報を漏らさないことを誓います。	
	　※　班やグループで支援する場合は、その班やグループ名でご記入をお願いします。	
	署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
	住所	
	※　次の支援を行います。　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　情報伝達支援	□　避難支援	□　安否確認支援	□　避難先での支援	
④	私は、避難支援者として登録し、登録した内容を協力機関や他の避難支援者に提供する事に同意します。また、活動上知り得た情報をこの目的以外の目的で利用しないこと及び情報を漏らさないことを誓います。	
	　※　班やグループで支援する場合は、その班やグループ名でご記入をお願いします。	
	署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
	住所	
	※　次の支援を行います。　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□　情報伝達支援	□　避難支援	□　安否確認支援	□　避難先での支援	

※	ご家族で支援等を実施予定の場合でも、署名欄等のご記入をお願いします。