様式第２号（第３条関係）
避難行動要支援者名簿登録申請書
	記入年月日	　　　　年　　月　　日	
浦添市長　様
　浦添市災害時避難行動要支援者避難支援計画実施規程第３条第３項に基づき登録を申請します。	

（ふりがな）
登録者氏名		生年月日	（　　歳）	
住　所
又は
居　所		性　別	１男性　　　２女性	
		電話番号
その他の連絡先		
	
申請の具体的な理由をご記入ください。	

	
留意事項	

	

緊急時の家族等連絡先（電話番号は自宅のほか、携帯電話の番号もお願いします。）
	氏名（ふりがな）	続　柄	住　　所	電話番号	
１				自宅	
				携帯	
２				自宅	
				携帯	

（代理人で申請する場合は、代理人について下記欄のご記入もお願いします。）
代理人署名		続柄		
住所		連絡先