様式第9号(第12条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
浦添市長　　殿
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　　　浦添市外国人介護人材受入れ支援事業補助金精算請求書

　年　月　日付け浦添市達第　　　　　号で通知を受けた補助金の額の確定について、補助金を交付してくださるよう下記のとおり請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　
記

精　算　請　求　額	　千	　百	　拾	　万	　千	　百	　拾	　円	
									
　　　　　　　　　　　　　　　　　　               (金額の先頭に\を入れること。)
内訳

補助金確定額	　千	　百	　拾	　万	　千	　百	　拾	　円	
									
交付済額									
今回請求額									
残額									
(金額の先頭に\を入れること。)
　　　　　　　　　　　　
口座振替依頼書	
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口座名義