建築行為等許可申請書
令和　　年　　月　　日
浦添市長　　　　　　殿
申請者　住所　
氏名　
　土地区画整理法第76条第１項の規定により、次のとおり許可を受けたいので別紙関係図書を添えて申請します。	
事業名	那覇広域都市計画事業　　　　　　　　　　　　土地区画整理事業	
従前の土地	浦添市	
仮換地先	　　　　　街区　　　　　画地　　　面積　　　　平方メートル	
敷地権利の区分	□自己所有地　　　□借地　　　□保留地　　　□その他	
申請行為の種別	□建築　　　□土地の形質の変更　　　□物件・たい積	
建築概要	種別	□新築　　　□改築　　　□増築　　　□移転　　　□大規模の修繕	
	構造	□鉄筋コンクリート造　　□ブロック造　　□鉄骨造　　□木造	
	階数	地下　　　階　　　　　　　　地上　　　階	
	用途		
	規模	申請面積　　　　平方メートル、延べ面積　　　　平方メートル	
形質変更・物件・たい積等の数量	容積　　　　　　　立方メートル、　重量　　　　　　トン
物件名	
施行者受付	浦添市受付	
		
(備考)　自己所有地以外の場合は、申請に係る行為の土地所有者(管理者)の承諾を証する書類を添付してください。
委　　　　任　　　　状
申請者    住　所
氏　名                     　印
土地区画整理法第76条第１項及び第３項による許可申請の権限を下記の者に委任します。
年　　月　　日
   　　　                                 記
        　   　 住　所
                氏　名                                      印
                電　話
（担当者名）

誓　　　約　　　書
浦添市長　殿
　　私は、土地区画整理事業区域内において建築を申請するに当たり、下記の条件を遵守しますので許可して下さるようお願いします。
記
１．	許可申請時に現況写真（撮影方法については下図参照。）を撮影し提出します。
２．	工事着手前において係員によるやり方確認検査を受けます。
３．	建築用資材は、道路に置きません。やむを得ず道路を使用する時は、係員の指示に従い安全管理に充分注意します。
４．	道路及び附属物を破損した時は、私（建築主）の負担において補償します。
５．	道路上に土砂及び砂利等を散在しません。なお、使用道路に不陸箇所が生じた場合は、ただちに補修し復旧します。
６．	申請地の軟弱地盤への対策は十分に行い、他に影響を与えた場合は、私（建築主）の負担で復旧します。
７．	境界杭は、逃げ（Ｒ・Ｐ）杭を設け、工事完了時には、復元し係員の立会いを受けます。
８．	その他、事業施行者が必要と認めた場合は、その指示に従います。
      　　　　年　　月　　日
                                  　住　　所
                            　　　　建 築 主
                                    氏　　名     　                          印
住　　所
                                　　設 計 者
                                    氏　　名   　                            印

申請地

申請地

道路

道路

例１

例２

　　← 写真撮影箇所（隣接境界構造物及び申請地現況がはっきり分かる様に撮ること。）

土　地　使　用　承　諾　書
行為地	地番	浦添市	
	面積	                          平方メートル	
	所有者		
	管理者		
	使用者		
  位　置　図
	
（備考）一筆より分割して使用する場合は、その一筆全体を書き入れてから、使用する部分の位置を表示してください。	
上記のとおり（ 建築物、工作物 ）施行のための土地使用を承諾します。
　　　年　　　月　　　日
                   　　　　　土地所有者（管理者）氏　名　　　　　　　　　　　　印
　備考　土地所有者（管理者）が押印する印鑑は、登録された印鑑とし、当該印鑑の登録証明書の原本を１部提出してください。