様式第11号(第16条関係)

物件設置・変更許可申請書
年　　月　　日　　
浦添市長　　　　殿
申請者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

次のとおり、物件を設置・変更したいので関係書類を添えて申請します。
物件設置場所	　	
物件名称	　	
設置目的	　	
変更目的	　	
物件設置期間	自
至	
工事期間	自
至	
施工業者	住所	　	
	会社名	　	
	代表者	　	
	担当者名
電話番号		
物件管理	管理者	　	
	管理方法	　	
整理完結	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
調査事項