委任状
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

右を代理人と認め公共下水道工事一式を委任する

記
工事名
工事場所

右に委任する

平成　　年　　月　　日
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印