平成　　年　　月　　日
浦　添　市　長　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印

公共下水道敷設承諾書

私の所有する下記の土地に公共下水道を敷設することを承諾し、次の条項を誓約いたします。

記

所在地　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

管理者　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

面　積　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１．この下水道施設の土地使用料は無償とし、使用期間は公共下水道の在置期間とします。また、この維持補修について市が必要に応じて補修を行うものとする。

２．公共下水道の廃止、または敷設替えを必要とするときは、事情変更申請書により市長の承認を受け、これに要する費用は当方で負担いたします。

３．土地の所有権を譲渡する場合は、その譲渡人に対し、この承諾内容を継承させ、市に迷惑をかけないようにします。