様式第７号（第８条関係）
年　　月　　日
サン・アビリティーズうらそえ指定管理者　殿
住　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　
団　体　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

サン・アビリティーズうらそえ利用料金減免申請書
　　　　　年　　月　　日付で利用を申請した施設の利用料金について、下記のとおり減額又は免除を受けたいので申請します。	
利用施設種別	利用日時等	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
申請理由		
備　　　考		
※太枠内を記入してください。
	
適用要件	条例第18条第１項（　□第１号　□第２号　□第３号　□第４号　）	
利用料金		正規の利用料金	減免の額	減免後の利用料金	
	室　料	円	円	円	
	冷房料	円	円	円	
上記の申請について、（　許可　・　不許可　）してよろしいでしょうか。	
決裁	所長	指導員	指導員	指導員	受付者	受付	年　　月　　日	
						起案	年　　月　　日	
						決裁	年　　月　　日