様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
サン・アビリティーズうらそえ指定管理者　殿
（利用者）
住　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　
団　体　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

サン・アビリティーズうらそえ専用利用許可申請書
　下記のとおり施設を利用したいので申請します。	
利用目的		
利用施設種別	利用日時等	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
□研修室　□和室
□音楽室兼盲人卓球室
□体育館　□プール	年　　月　　日（　　）　　時　　分　～　　時　　分（　　時間）
※冷房使用　□あり（　　時　　分　～　　時　　分（　　　時間））
　　　　　　□なし	
利用者区分	□条例第８条第１項第（１・２）号　→　□市内　□市外
□条例第８条第１項第３号　→　□市内　□市外　→　□障害福祉サービス事業者等
□条例第８条第２項	
備　　　考		
利用料金	室　料		
	冷房料		
※太枠内を記入してください。
上記の申請について、（　許可　・　不許可　）してよろしいでしょうか。	
決裁	所長	指導員	指導員	指導員	受付者	受付	年　　月　　日	
						起案	年　　月　　日	
						決裁	年　　月　　日