住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　代　理　人　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印

　上記の者を私の代理人として、浦添市新型コロナウイルスＰＣＲ検査費助成金に係る申請兼請求及び受領等に関する一切の権限を委任します。

令和 　　年 　　月 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名        　                   印

　浦添市長　　　　殿