様式第４号（第６条関係）

令和	年	月	日

浦添市長	殿

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先

浦添市新すこやか保育事業利用資格喪失届書

年   月   日付け    第   　号で利用資格の認定を受けましたが、利用資格を喪失したので、浦添市新すこやか保育事業給食費減免申請実施規程第６条に基づき次のとおり届け出ます。

ふりがな
氏名		

住所	（〒	－	）	電話：	

利用資格がなくなった理由	
１	保育料無償化の対象外となった。	
	
２	年収360万円未満相当世帯ではなくなった。	
	
３	認可外保育施設を利用しなくなった。	
	
４	その他	
（	）	
上記の理由が発生した日	
令和	
年	
月	
日	

備考