1. 間違い接種の概要

 

　令和７年３月に実施された子宮頸がんワクチン（シルガード９）及び日本脳炎ワクチンの定期接種において、接種間隔の誤りによる間違い接種が６件発生しました。

　【内容】

　・子宮頸がんワクチンの間違い接種５件

　　（２回目と３回目の接種間隔を３月以上間隔をおくべきところ、３月おかずに接種した）

　・日本脳炎ワクチンの間違い接種１件

　　（第１期初回２回目と第１期追加の接種間隔を６月以上おくべきところ、６月おかずに接種した）

　被接種者並びに市民の皆様、関係者の皆様には心よりお詫び申し上げます。

2. 経過

 

　令和７年４月　　　　令和７年３月に実施された予防接種情報を市のシステムへ登録

　　　　　　　　　　　接種間隔の誤りが６件確認された。

　　　　　　　　　　　医療機関へ連絡

　　　　　　　　　　　被接種者の方へ謝罪し、健康状態を確認しました。

　　　　　　　　　　　※現時点で体調の変化はございませんでした。

　　　　　　　　　　　浦添市医師会と市で当該事案について報告と確認

　令和７年５月１４日　医療機関、浦添市医師会（役員含む）と市で

　　　　　　　　　　　今後の対応及び再発防止策について協議

　令和７年６月３日　予防接種間違い接種報告書（６件）受理

　令和７年６月６日　市ホームページにて当該事案の発生等を公表

3. 原因

　接種間隔について確認不足および認識の誤り

4. 今後の対応

　　浦添市医師会と連携し、再発防止のためワクチン接種に関わる医療機関へ文書（注意喚起）を発出

5. 再発防止策

　　①接種間隔についての確認を徹底する。（ダブルチェック等）

　　②被接種者（保護者含む）に対し接種間隔についての説明を行う。

　　　（例：〇日以上あける、〇月以上あける、〇月〇日以降に接種ができる）

　　③市ホームページや予防接種案内書の見直しを行う。

 

 

今後このようなことがないよう浦添市医師会及び関係団体と連携し、作業工程の見直しやチェック体制の強化を図って参ります。

 

被接種者の皆さま、市民の皆様、関係者の皆様には、多大なるご迷惑やご心労をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。