令和３年11月からの介護保険要介護認定・要支援認定申請に伴う申請書様式を改正します。
令和3年2月26日付け老人福祉法施行規則等の一部を改正する省令に基づき、年齢に関係なく申請書の記載事項に医療保険情報（保険者名、被保険者番号等）を記載していただくことになりました。

1.申請に必要な書類
（１）介護保険要介護認定・要支援認定申請書

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書【PDF】

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書【XLSX】

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書【記入例　表】

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書【記入例　裏】

（２）介護保険被保険者証（原本）または委任状

委任状

（３）申請者の身分証明（マイナンバーカード、運転免許証、介護支援専門員証　など）
（４）医療保険証
（５）個人番号カード又は個人番号通知書

問い合わせ
いきいき高齢支援課　介護認定係
098-876-1297（内線3587・3588）